membres bienfaiteurs

dory Jeu 1 Mar - 12:21

Association Te mana o te moana. BP1374 Papetoai. 98 729 Moorea. Polynésie francaise.
Tel : (689) 56 40 11. temanaotemoana@mail.pf www.temanaotemoana.org
Fiche de demande d’Adhésion
« Membre bienfaiteur »

de l’association Te mana o te moana :
Nom*: ………………………………………………………………………………………………….
Prénom * : ……………………………………………………………………….……………………
Adresse postale : …………………………………………………………………………………….
Code Postal : ……………………………. Commune / Ville : ……………………………...
Pays : …………………………………….
Adresse mail *: …………………………………………………………………………………….
Profession : …………………………………………………………………………………………..
Tel : …………………………………………………………………………………………………..
Type de cotisation
• Adulte
Durée d’adhésion* :
• Enfant (-18 ans)
Tarif unique :
Date et Signature du demandeur (tuteur légal pour les mineurs)*:
Mode de paiement* :
‐ Virement bancaire :
Banque SOCREDO : 17469 00017 70416100010 (03), Maharepa, Moorea. Polynésie française.
- Chèque : Uniquement en Francs Pacifique.
* Mentions obligatoires.
Le statut de membre bienfaiteur permet au titulaire de soutenir l’association
et d’être régulièrement informé des actions menées par te mana o te moana.
1 an : 1000cfp 2 ans : 1500 cfp 3 ans : 2500 cfp 5 ans : 3500cfp
1 an : 500cfp